Verrugas Genitales

Las verrugas genitales son una infección de transmisión sexual causada por ciertos tipos de virus del papiloma humano (VPH). Generalmente son de color rosado y sobresalen de la superficie de la piel. Usualmente causan pocos síntomas, pero ocasionalmente pueden ser dolorosos. Típicamente aparecen entre uno y ocho meses después de la exposición. Las verrugas son el síntoma más fácilmente reconocible de la infección genital por VPH.

Los tipos 6 y 11 del VPH son la causa típica de las verrugas genitales. Se propaga a través del contacto directo de piel a piel, generalmente durante el sexo oral, genital o anal con una pareja infectada. El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y puede confirmarse con una biopsia. Los tipos de VPH que causan cáncer no son los mismos que los que causan verrugas.

Algunas vacunas contra el VPH pueden prevenir las verrugas genitales, al igual que los condones (también los femeninos). Las opciones de tratamiento incluyen cremas como podofilina, imiquimod y ácido tricloroacético. La crioterapia o la cirugía también pueden ser una opción. Después del tratamiento, las verrugas a menudo se resuelven en un plazo de 6 meses. Sin tratamiento, en hasta un tercio de los casos se resuelven por sí solos.

Aproximadamente el 1% de las personas en los Estados Unidos tienen verrugas genitales. Sin embargo, muchas personas están infectadas y no tienen síntomas. Sin la vacunación, casi todas las personas sexualmente activas contraerán algún tipo de VPH en un momento dado de sus vidas. La enfermedad ha sido conocida por lo menos desde la época de Hipócrates en el año 300 a. C.

Signos y síntomas

Las verrugas genitales pueden ocurrir por separado, pero se encuentran con más frecuencia en grupos. Se pueden encontrar en cualquier parte del área anal o genital, y con frecuencia se encuentran en superficies externas del cuerpo, incluyendo el pene, el escroto o los labios mayores de la vagina. También pueden ocurrir en superficies internas como la abertura de la uretra, dentro de la vagina, en el cuello uterino o en el ano.

Pueden ser tan pequeños como 1-5mm de diámetro, pero también pueden crecer o extenderse en grandes masas en el área genital o anal. En algunos casos parecen tallos pequeños. Pueden ser duras (“queratinizadas”) o blandas. Su color puede ser variable, y a veces pueden sangrar.

En la mayoría de los casos, no hay síntomas de infección por VPH aparte de las verrugas mismas. Algunas veces, las verrugas pueden causar picazón, enrojecimiento o malestar, especialmente cuando ocurren alrededor del ano. Aunque por lo general no presentan otros síntomas físicos, un brote de verrugas genitales puede causar angustia psicológica, como ansiedad, en algunas personas.

Causas

Transmisión

El VPH se transmite más comúnmente a través del sexo penetrante. Aunque el VPH también puede transmitirse a través de la actividad sexual no penetrante, es menos transmisible que a través del sexo penetrante. Hay pruebas contradictorias sobre el efecto de los preservativos en la transmisión del VPH de bajo riesgo. Algunos estudios han sugerido que son efectivos para reducir la transmisión. Otros estudios sugieren que los condones no son efectivos para prevenir la transmisión de las variantes del VPH de bajo riesgo que causan verrugas genitales. El efecto de los condones en la transmisión del VPH también puede ser dependiente del género; hay algunas pruebas de que los condones son más efectivos para prevenir la infección de los hombres que de las mujeres.

Los tipos de VPH que causan verrugas son altamente transmisibles. Aproximadamente tres de cada cuatro parejas no afectadas de pacientes con verrugas las desarrollan en un plazo de ocho meses. Otros estudios de concordancia entre parejas sugieren que la presencia de verrugas visibles puede ser un indicador de una mayor infecciosidad; las tasas de concordancia del VPH son más altas en las parejas donde una pareja tiene verrugas visibles.

Latencia y recurrencia

Aunque el 90% de las infecciones por VPH son eliminadas por el cuerpo dentro de los dos años posteriores a la infección, es posible que las células infectadas experimenten un período de latencia (tranquilidad), con la primera aparición o recurrencia de los síntomas meses o años después. El VPH latente, incluso sin síntomas externos, sigue siendo transmisible a la pareja sexual. Si una persona tiene relaciones sexuales sin protección con una pareja infectada, hay un 70% de probabilidades de que también se infecte.

En los individuos con antecedentes de infección previa por VPH, la aparición de nuevas verrugas puede deberse a una nueva exposición al VPH o a la reaparición de la infección anterior. Hasta un tercio de las personas con verrugas experimentarán una recurrencia.

Niños

Las verrugas anales o genitales se pueden transmitir durante el parto. Se ha sugerido que la presencia de lesiones parecidas a verrugas en los genitales de los niños pequeños es un indicador del abuso sexual. Sin embargo, las verrugas genitales algunas veces pueden ser el resultado de la autoinoculación por verrugas en otras partes del cuerpo, como en las manos. También se ha reportado por compartir trajes de baño, ropa interior, o toallas de baño, y por no tener contacto sexual durante el cuidado de rutina como pañales. Las verrugas genitales en los niños son menos propensas a ser causadas por los subtipos 6 y 11 del VPH que en los adultos, y más propensas a ser causadas por los tipos de VPH que causan verrugas en otras partes del cuerpo (“tipos cutáneos”). Las encuestas realizadas a pediatras especialistas en abuso infantil sugieren que en los niños menores de 4 años, no hay consenso sobre si la aparición de nuevas verrugas anales o genitales, por sí sola, puede considerarse un indicador de abuso sexual.

Diagnóstico

Micrografía de una verruga genital con los cambios característicos (parakeratosis, koilocitos, papilomatosis). Mancha H&E.

El diagnóstico de las verrugas genitales se hace con mayor frecuencia visualmente, pero puede requerir confirmación por biopsia en algunos casos. Las verrugas más pequeñas pueden confundirse ocasionalmente con molluscum contagiosum. Las verrugas genitales, histopatológicamente, se elevan característicamente por encima de la superficie de la piel debido al agrandamiento de las papilas dérmicas, tienen parakeratosis y los cambios nucleares característicos típicos de las infecciones por VPH (agrandamiento nuclear con limpieza perinuclear). Existen pruebas de ADN disponibles para el diagnóstico de infecciones por VPH de alto riesgo. Debido a que las verrugas genitales son causadas por tipos de VPH de bajo riesgo, las pruebas de ADN no se pueden utilizar para diagnosticar verrugas genitales u otras infecciones de VPH de bajo riesgo.

Algunos médicos usan una solución de ácido acético para identificar verrugas más pequeñas (“lesiones subclínicas”), pero esta práctica es controvertida. Debido a que un diagnóstico hecho con ácido acético no afectará significativamente el curso de la enfermedad, y no puede ser verificado por una prueba más específica, una guía británica de 2007 desaconseja su uso.

Prevención

Gardasil (vendido por Merck & Co.) es una vacuna que protege contra el virus del papiloma humano de los tipos 6,11,16 y 18 del virus del papiloma humano. Los tipos 6 y 11 causan verrugas genitales, mientras que los tipos 16 y 18 causan cáncer cervical. La vacuna es preventiva, no terapéutica, y debe administrarse antes de la exposición al tipo de virus para que sea efectiva, idealmente antes del inicio de la actividad sexual. La vacuna está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para su uso en hombres y mujeres desde los 9 años de edad.

En el Reino Unido, Gardasil sustituyó a Cervarix en septiembre de 2012 por razones ajenas a la seguridad. Cervarix se había utilizado habitualmente en mujeres jóvenes desde su introducción en 2008, pero sólo era eficaz contra los tipos de VPH 16 y 18 de alto riesgo, ninguno de los cuales causa verrugas típicamente.

Cura

No hay cura para el VPH. Los tratamientos existentes se centran en la eliminación de las verrugas visibles, pero éstas también pueden retroceder por sí solas sin necesidad de ninguna terapia. No existen pruebas que sugieran que la eliminación de las verrugas visibles reduzca la transmisión de la infección subyacente del VPH. Hasta el 80% de las personas con VPH despejarán la infección en un plazo de 18 meses.

Un médico puede ofrecer una de varias maneras de tratar las verrugas, dependiendo de su número, tamaño, ubicación u otros factores. Todos los tratamientos pueden causar despigmentación, picazón, dolor o cicatrices.

Los tratamientos pueden clasificarse como agentes físicamente ablativos o tópicos. Las terapias físicamente ablativas se consideran más efectivas en la eliminación inicial de verrugas, pero como todas las terapias tienen tasas de recurrencia significativas.

Se han sugerido muchas terapias, incluyendo remedios populares, para tratar las verrugas genitales, algunas de las cuales tienen poca evidencia para sugerir que son efectivas o seguras. Los que se enumeran a continuación son los que se mencionan en las directrices de práctica nacional o internacional como teniendo alguna base probatoria para su uso.

Ablación física

Los métodos físicamente ablativos tienen mayor probabilidad de ser efectivos en las verrugas queratinizadas. También son más apropiados para pacientes con un número menor de verrugas relativamente pequeñas.

• La escisión simple, como con tijeras bajo anestesia local, es altamente efectiva.
• La criocirugía de nitrógeno líquido generalmente se realiza en una visita al consultorio, a intervalos semanales. Es eficaz, barato y seguro para el embarazo, y no suele causar cicatrices.
• La electrocauterización (algunas veces llamada “procedimiento de excisión eléctrica en bucle” o LEEP) es un procedimiento con un largo historial de uso y se considera efectivo.
• La ablación con láser tiene menos pruebas para sugerir su uso. Puede ser menos efectivo que otros métodos ablativos. Es extremadamente caro y a menudo se utiliza como último recurso.
• Los procedimientos quirúrgicos formales, realizados por un especialista bajo anestesia general, pueden ser necesarios para verrugas más grandes o más extensas, verrugas intra-anal o verrugas en niños. Esto conlleva un mayor riesgo de cicatrices que otros métodos.

Agentes tópicos

• Una solución de podofiloxina al 0,15-0,5% (también llamada solución podofilox) en un gel o crema. Puede ser aplicado por el paciente en la zona afectada y no se limpia. Es el ingrediente activo purificado y estandarizado de la podofilina (ver abajo). Podofilox es más seguro y efectivo que la podofilox. La erosión de la piel y el dolor se reportan más comúnmente que con imiquimod y sinecatequinas. Su uso es cíclico (2 veces al día durante 3 días y luego de 4 a 7 días de descanso); una revisión indica que sólo debe usarse durante cuatro ciclos.
• Imiquimod es una crema tópica de respuesta inmune, aplicada al área afectada. Causa menos irritación local que el podofilox, pero puede causar infecciones micóticas (11% en el prospecto) y síntomas similares a la gripe (menos del 5% revelados en el prospecto).
• Sinecatequinas es una pomada de catequinas (55% epigallocatechin gallate) extraída del té verde y otros componentes. El modo de acción es indeterminado. Parece tener tasas de eliminación más altas que la podofilotoxina y el imiquimod y causa menos irritación local, pero la eliminación tarda más tiempo que con el imiquimod.
• El ácido tricloroacético (TCA) es menos efectivo que la criocirugía y no se recomienda su uso en la vagina, el cuello uterino o el meato urinario.
• El interferón puede ser usado; es efectivo, pero también es caro y su efecto es inconsistente.

Podophyllin, podofilox e isotretinoína no deben usarse durante el embarazo, ya que podrían causar defectos congénitos en el feto.

Epidemiología

Las infecciones genitales por VPH tienen una prevalencia estimada en los Estados Unidos del 10-20% y manifestaciones clínicas en el 1% de la población adulta sexualmente activa. La incidencia de la infección por el VPH en los Estados Unidos ha aumentado entre 1975 y 2006. Aproximadamente el 80% de las personas infectadas tienen entre 17 y 33 años de edad. Aunque los tratamientos pueden eliminar las verrugas, no eliminan el VPH, por lo que las verrugas pueden reaparecer después del tratamiento (alrededor del 50-73% del tiempo). Las verrugas también pueden retroceder espontáneamente (con o sin tratamiento).

Las teorías tradicionales postulaban que el virus permaneció en el cuerpo durante toda la vida. Sin embargo, los estudios que utilizan técnicas sensibles de ADN han demostrado que a través de la respuesta inmunológica, el virus puede ser eliminado o suprimido a niveles inferiores a los que las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) pueden medir. Un estudio que analizó la piel genital para detectar el VPH subclínico usando PCR encontró una prevalencia del 10%.