El embarazo

El embarazo o gestación se refiere al proceso posterior a la fecundación de un óvulo por un espermatozoide, por el que se desarrolla un nuevo individuo de la especie dentro del cuerpo de la madre, hasta el momento del parto; hace referencia a este período de tiempo que transcurre entre la fecundación y el parto. Incluye todos los procesos fisiológicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del útero materno, así como los importantes cambios fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la hembra, encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la interrupción de los ciclos menstruales, o el aumento del tamaño de las mamas para preparar la lactancia.

Tienen embarazo todos los mamíferos y, por lo tanto también a los seres humanos. En la especie humana las gestaciones suelen ser únicas, aunque pueden producirse embarazos múltiples. El sexo del nuevo individuo viene determinado por una combinación genética del par de cromosomas sexuales, según sea la copia transmitida al espermatozoide durante la meiosis.

El embarazo humano suele durar nueve meses o unas 40 semanas desde el primer día de la última menstruación; o 38 desde la fecundación. Se considera que el embarazo comienza inmediatamente después de la fecundación del óvulo y la implantación del embrión en la matriz. El primer trimestre es el momento de mayor riesgo de aborto espontáneo; el inicio del tercer trimestre se considera el punto de viabilidad del feto, ese punto a partir del cual puede sobrevivir fuera del útero sin soporte médico. El aborto es la interrupción del embarazo, en el lapso que va desde la concepción hasta el inicio del nacimiento, bien sea de manera voluntaria o por causas naturales o de enfermedad.

Definición de embarazo

En 2007, el Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de las Mujeres de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) definió el embarazo como la parte del proceso de la reproducción humana que comienza con la implantación del conceptus en la mujer. El embarazo se inicia en el momento de la fecundación y termina con el parto. La definición legal del embarazo sigue a la definición médica: por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el embarazo comienza cuando termina la implantación, que es el proceso que comienza cuando se adhiere el blastocito, la célula embrionaria indiferenciada, en la pared del útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación). Entonces el blastocito atraviesa el endometrio uterino e invade el estroma. El proceso de implantación finaliza cuando el defecto en la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de anidamiento, comenzando entonces el embarazo. Esto ocurre entre los días 12 a 16 después de la fecundación. En la especie humana, las mujeres atraviesan un proceso que dura aproximadamente 40 semanas a partir del primer día de la última menstruación o 38 semanas a partir del día de la fecundación, lo que equivale a unos 9 meses.

Desarrollo

Fertilización e implantación

El proceso conocido como fecundación, concepción, o fertilización, es aquel en el que el gameto de un hombre (el espermatozoide) se fusiona con el gameto de una mujer (el óvulo o ovocito). La fusión de gametos masculinos y femeninos normalmente ocurre a raíz del acto sexual, resultando en un embarazo espontáneo. Sin embargo, actualmente existen técnicas de reproducción asistida, como la inseminación artificial o la fecundación in vitro, que han conseguido hacer posible el embarazo sin tener relaciones sexuales. Estas tecnologías embriológicas se llevan a cabo tanto como una elección voluntaria como por causas de infertilidad.

Una vez el macho eyacula, el esperma sufre un proceso de capacitación mientras atraviesa el aparato reproductivo de la hembra, durante el cual aumenta su motilidad y se desestabiliza parte de su membrana, con el objetivo de prepararse para atravesar la zona pelúcida, una membrana celular dura que rodea al óvulo. Esta fase, conocida como reacción acrosomàtica, tiene lugar en las trompas de Falopio.

Cuando el espermatozoide por fin atraviesa la membrana celular del óvulo, se fusionan los núcleos de ambos elementos. Es el momento en el que cada gameto aporta su dotación genética, y en la que se forma el genoma de un nuevo organismo diploide, conocido como célula huevo o cigoto.

El cigoto comienza un viaje hacia el útero, que puede alargarse hasta una semana. Al mismo tiempo (entre 24 y 36 horas después de la fecundación) el cigoto iniciará una fase de multiplicación celular, que dará lugar a un embrión. La división celular continúa a un ritmo rápido y las células se desarrollan en lo que se conoce como blastocito. El blastocisto se compone de tres capas: el ectodermo (que se convertirá en la piel y el sistema nervioso), el endodermo (que se convertirá en el sistema digestivo y respiratorio), y el mesodermo (que se convertirá en el sistema esquelético y muscular).

Finalmente, el blastocito llega al útero y se adhiere a su pared, en un proceso conocido como implantación. Técnicamente, se considera que una persona está embarazada cuando un embrión humano se implanta en el útero.

Período embrionario

Con el embrión implantado en el útero comienza la etapa embrionaria del embarazo, que durará hasta que el proceso de diferenciación celular, a las ocho semanas. En este periodo, se desarrollan estructuras muy importantes para el apoyo del desarrollo del embrión, incluyendo la placenta y el cordón umbilical. Las células comienzan a diferenciarse progresivamente en los diversos sistemas del cuerpo. Se establecen las líneas básicas de los órganos, el cuerpo y el sistema nervioso. Al final de la etapa embrionaria, comienzan a hacerse identificables los conjuntos de células que darán lugar a los dedos, los ojos, la boca y las orejas.

Una vez que la diferenciación celular es casi completa, el embrión entra en su etapa final y se convierte en lo que se conoce como feto. Los primeros sistemas del cuerpo y las estructuras que se establecieron en la etapa embrionaria continúan desarrollándose. Los órganos sexuales comienzan a desarrollarse durante el tercer mes de gestación. El feto sigue creciendo tanto en peso como en longitud, aunque la mayor parte del crecimiento físico del futuro bebé se producirá en las últimas semanas del embarazo.

Desarrollo fetal

Cuando el embrión alcanza la etapa fetal el riesgo de aborto involuntario disminuye bruscamente, y todas las estructuras, incluyendo la cabeza, el cerebro, las manos, los pies y otros órganos están presentes, y continúan creciendo y desarrollándose. Al comenzar esta etapa, un feto hace aproximadamente 30 milímetros de longitud, y su corazón se puede ver latiendo mediante una ecografía de ultrasonidos. También se puede observar cómo el feto realiza varios movimientos involuntarios.

Mientras permanece dentro, el feto obtiene nutrientes y oxígeno y elimina los residuos de su metabolismo a través de la placenta, que está anclada en la pared interna del útero y unida al feto mediante el cordón umbilical. Dentro del útero, el feto está flotando en el líquido amniótico, ya su vez el líquido y el feto están envueltos en el saco amniótico, que está adosado al útero. El cuello del útero, se forma un tapón de moco denso durante el embarazo para dificultar la entrada de microorganismos que puedan provocar infecciones intrauterinas.

La actividad cerebral eléctrica se detecta por primera vez entre las semanas 5 y 6 de la gestación, aunque se considera como una actividad neural primitiva y no como el principio del pensamiento consciente, algo que se desarrolla mucho más tarde. Las primeras sinapsis comienzan a formarse a las 17 semanas, y alrededor de la semana 28 se empiezan a multiplicarse a un ritmo acelerado que continúa hasta los 3 o 4 meses después del nacimiento.

Parto

Se considera que una mujer está de parto cuando presenta contracciones uterinas intermitentes involuntarias y regulares, que progresivamente aumentan de intensidad y frecuencia, habitualmente dolorosas. Al mismo tiempo se ha de constatar la contracción del cuello uterino, seguido de la dilatación de su orificio.

El parto propiamente dicho consta de tres fases:

1. Fase de dilatación. Se inician las contracciones uterinas que pasan de producirse cada 30 minutos a darse cada 3 minutos, mientras que los músculos de la vagina se relajan y dilatan de 4 mm a 11 cm aproximadamente. La criatura es impulsada hacia delante produciéndose la rotura de la bolsa amniótica, en el que el líquido amniótico (entre 3 y 5 litros) sale al exterior, un proceso denominado coloquialmente como romper aguas. Esta fase suele durar unas 8 horas.
2. Fase de expulsión. En ella las contracciones se dan cada 2 minutos y son más intensas, lo que provoca la salida de la criatura aproximadamente al cabo de media hora, debido a las contracciones del útero y por la fuerza de la madre empujando con el diafragma. Entonces se procede a poner al niño boca abajo, se le da una palmada para que vacíe los pulmones de líquido amniótico y empiece a respirar (primer llanto), y se le corta y desnuda el cordón umbilical, que poco después se convertirá en el ombligo o ombligo. La parte cortada de cordón se puede tirar o bien dar a un banco de tejidos para curar enfermedades de niños y mayores.
3. Fase de alumbramiento. En ella, unos 15 minutos después de la expulsión, se reinician las contracciones y se expulsa la placenta, que previamente se había después, proceso que viene acompañado de pequeñas hemorragias. Se considera la última de las etapas del parto, aunque algunos consideran que hay una cuarta etapa, la de recuperación total de la madre, unas 2 horas después del alumbramiento.

Postparto

El ciclo de la madre que empieza por el embarazo no termina con la expulsión del niño fuera del vientre, sino que el parto indica sólo un punto de inflexión de este ciclo, que culmina cuando termina el postparto. Así, el parto propiamente dicho para la madre y su hijo no termina con el corte del cordón umbilical sino unas dos horas después, aunque para algunas corrientes más conservadoras estas horas ya pertenecen al postparto, concretamente son el puerperio inmediato. En este tiempo es muy importante que el niño toque directamente la piel de la madre.

El puerperio o posparto es el periodo de tiempo que comienza justo después del parto; o después del puerperio inmediato, según las fuentes; y dura de unas seis semanas a dos meses, en el que el cuerpo de la madre recupera la situación previa al embarazo. Durante el puerperio, que coincide con las primeras semanas de vida del nonato, la madre experimenta grandes cambios físicos, hormonales y psicológicos. Para el resto del núcleo familiar también supone un choque emocional al que deberán adaptarse y aprender a compartir.

Diagnosis

El inicio de la gestación se puede detectar ya sea en base a los síntomas físicos que afectan a la mujer embarazada, o mediante el uso de exámenes médicos con la asistencia, o sin, de un profesional de la medicina. Algunas mujeres no embarazadas pero con muchas ganas de quedarse, pueden incluso llegar a notar algunos de los síntomas físicos del embarazo. Esta condición se conoce como pseudociesis o embarazo psicológico.

Síntomas físicos de embarazo

Uno de los primeros síntomas del embarazo suele ser la pérdida de la menstruación, a menudo acompañado de otros más o menos habituales, como un cansancio excesivo, molestias o dolor en la parte baja del vientre, una sensibilidad acentuada en los pechos, náuseas y vómitos o aumento del flujo vaginal, así como antojos de ciertos alimentos y una micción frecuente, especialmente durante la noche. No todas las señales aparecen en todos los casos. Además, por si solas no conforman un diagnóstico, pero juntas hacen un diagnóstico presuntivo de embarazo. Se comprobará mediante una prueba de embarazo.

Otras señales incluyen la presencia de gonadotropina coriónica humana (hCG) en la sangre y en la orina, un pequeño sangrado que se produce durante el proceso de implantación del embrión en el útero durante la tercera o cuarta semana después de la último período menstrual, aumento de la temperatura basal del cuerpo sostenida por más de 2 semanas después de la ovulación, el signo de Chadwick (oscurecimiento del cuello, la vagina y vulva), el signo de Goodell (ablandamiento de la porción vaginal del cuello uterino), el signo de Hegar (ablandamiento del istmo del útero). La pigmentación de la línea alba (línea nigra), un oscurecimiento de la piel en una línea media del abdomen, causada por una hiperpigmentación como resultado de los cambios hormonales, por lo general aparece alrededor del medio del embarazo. El incremento de la sensibilidad en los senos es común durante el primer trimestre, y es más común en las mujeres jóvenes.

Estos son algunos de varias señales que pueden hacer suponer la posibilidad de un embarazo:

• Amenorrea: El primer signo que puede hacer pensar en un presunto embarazo suele ser la amenorrea o ausencia del periodo menstrual. Al cabo de dos semanas de realizada la fecundación se notará la ausencia de menstruación. El cese de la menstruación en una mujer sana en edad reproductiva y sexualmente activa, que hasta entonces ha tenido un ciclo menstrual regular y predecible, es un signo muy sugestivo del embarazo, pero no es exclusivo de la gestación. La amenorrea también puede ser causa de algunas enfermedades físicas o incluso de algunos choques muy fuertes, como el efecto de un viaje en avión, una operación, estrés o simplemente ansiedad, factores que pueden retrasar la menstruación. A veces, después de la concepción, se observa uno o dos episodios de hemorragia uterina que simulan la menstruación y se confunden con ella. Es llamado signo de Long-Evans y es más frecuente en mujeres que ya han parido previamente.
• Fatiga: Otro signo de sospecha del embarazo es el cansancio acompañado de astenia, debilidad y somnolencia. Algunas mujeres afirman quedarse dormidas a cualquier hora del día, a veces al poco de haberse levantado, y otros aseguran sentir tal somnolencia durante la sobremesa. Otros sienten cansancio pronunciado al llegar la noche. Esta fatiga es a menudo incontrolable y exige el sueño. Es un síntoma frecuente en los primeros meses del embarazo y se cree que es un efecto de la elevada producción de progesterona: una hormona que actúa como sedante para los seres humanos, con fuertes efectos tranquilizantes e hipnóticos. En las etapas posteriores se presenta otro tipo de fatiga debida simplemente a cansancio corporal.
• Gustos y antojos: El cambio en el gusto y la preferencia por ciertos alimentos puede ser uno de los primeros signos. Es común el rechazo a ciertos alimentos y bebidas (fritos, café, alcohol), y al humo de cigarrillos. A menudo se describe un sabor metálico en la boca que hace variar el gusto por los alimentos.
• Micción frecuente: A medida que se ensancha el útero, oprime la vejiga. Por tanto, esta trata de expulsar pequeñas cantidades de orina, y muchas mujeres sienten deseos frecuentes de orinar desde la primera semana después de la concepción; quizás necesiten ir al baño cada hora. Esto también se debe a los efectos de la progesterona, ya que es un potente relajante del músculo liso, (tipo de músculo de la vejiga, el útero y otros órganos) lo cual sirve para mantener el útero en reposo hasta el momento del parto. Hacia las doce semanas, el tamaño del útero aumenta, por lo que sube y sale de la cavidad pélvica. Esto reduce la presión sobre la vejiga y la frecuencia de la micción por lo que la vejiga se desplaza hacia un lado.
• Cambios en las mamas: Los pechos modifican su turgencia debido al factor hormonal y la aparición del calostro. Puede aparecer en etapas precoces de la gestación por el aumento de la prolactina, entre otras hormonas. Las areolas se vuelven más sensibles y hiperpigmentadas.
• Manifestaciones cutáneas: A menudo existe una hiperpigmentación de ciertas áreas de la piel durante el embarazo. Aparecen también en algunas embarazadas estrías abdominales ya nivel de las mamas. En otros pacientes se nota la aparición de cloasma a nivel de la piel de la cara. Estas hiperpigmentaciones pueden presentarse con uso de anticonceptivos orales y en enfermedades del colágeno, mientras que las estrías son también un signo en el síndrome de Cushing.
• Mucosa vaginal: Como consecuencia del aumento en la vascularización de la vagina y el cuello del útero durante el embarazo por el efecto vascularitzador de la progesterona, se nota que la mucosa de estas estructuras se vuelve de un color violeta. A este cambio azulado de la mucosa vaginal y del cuello del útero se le conoce como el signo de Chadwick-Jacquemier.

Tests

Test de embarazo

La detección de un embarazo se puede lograr utilizando una o más pruebas de embarazo, que detectan unas hormonas generadas por la placenta. Los análisis de sangre y / u orina pueden detectar un embarazo 12 días después de la implantación del óvulo. Las pruebas de embarazo que se hacen con una muestra de sangre son más sensibles que las pruebas que se hacen con una muestra de orina (dan menos falsos negativos).
Las pruebas de embarazo domésticas suelen basarse en muestras de orina, y en general pueden detectar un embarazo de 12 a 15 días después de la fertilización. Un análisis de sangre puede determinar aproximadamente la fecha en que el embrión fue concebido. Un análisis de los niveles de progesterona también puede ayudar a determinar la probabilidad de que un feto sobreviva en aquellos casos en que hay pérdidas de sangre o riesgo de aborto espontáneo.

En la práctica, los profesionales médicos suelen expresar la edad de un embarazo (es decir, la edad de un embrión) con la fecha de la última menstruación, basada en el primer día del último período menstrual de la mujer. Esto se hace porque es muy difícil conocer la fecha exacta de la fecundación. Sólo se puede saber cuando la actividad sexual ha sido limitada o la concepción ha sido el resultado de algunos tipos de tratamiento de fertilidad (como IIU o FIV). El término fecha de la concepción a menudo puede ser utilizado cuando esta fecha es más segura, aunque incluso los profesionales médicos pueden ser imprecisos con el uso indeferenciat los dos términos (fecha de la concepción vs. fecha de la última menstruación). La fecha de vencimiento se puede calcular con el Método de Naegele.

Ecografía de ultrasonidos

Una manera de observar el desarrollo prenatal es a través de las imágenes de una ecografía de ultrasonidos. Las imágenes por ultrasonido antes hechas antes de las 24 semanas pueden ayudar a determinar la edad del embarazo con bastante precisión, la fecha de vencimiento, medir el tamaño del feto y detectar embarazos múltiples.

Gracias a la ecografía también se pueden llevar a cabo técnicas de diagnóstico que pueden determinar la salud y la presencia o ausencia de enfermedades congénitas en una etapa temprana. Hay médicos que no recomiendan las ecografías de seguimiento después de las 24 semanas de gestación, ya que no mejoran los resultados en la madre o el bebé y pueden aumentar el riesgo de una cesárea.

Los modelos de ecografía con imágenes en 3 dimensiones proporcionan un detalle más elevado para el diagnóstico prenatal que la tecnología de ultrasonidos en 2D.

La identificación de pulsaciones cardíacas fetales separadas y distintas de las de la madre asegura el diagnóstico del embarazo. Se puede auscultar la actividad cardiaca fetal con un estetoscopio o un fetoscopia especial o con una ecografía Doppler. El latido cardíaco fetal es rápido-entre 120 y 160 latidos por minuto-y puede ser identificado con exactitud a partir de la semana 19 y 20, excepto en mujeres obesas en las que se dificulta escuchar el foco fetal.

Fecha del parto

Los cálculos para determinar la fecha probable del parto se realizan utilizando la fecha de la última menstruación o por correlaciones que estiman la edad de gestación mediante una ecografía. La mayoría de los nacimientos ocurren entre la semana 37 y 42 después del día de la última menstruación y sólo un pequeño porcentaje de mujeres dan a luz el día exacto de la fecha probable de parto calculada por su profesional de salud.

Fisiología

El embarazo se suele dividir en tres periodos, o trimestres, cada uno de unos tres meses. Los obstetras suelen definir cada trimestre con una duración de 14 semanas, lo que resulta en una duración total de 42 semanas, aunque la duración media del embarazo es en realidad de aproximadamente 40 semanas.

Aspectos generales

Cuando una mujer está embarazada, se encuentra en un estado hipervolèmic crónico. El volumen de agua corporal total se incrementa debido al aumento de la retención de sal y agua por los riñones. El aumento del volumen sanguíneo causa un aumento en el gasto cardíaco, el volumen urinario y el peso materno. La acción de la ciertas prostaglandinas causa broncodilatación y aumento en la frecuencia respiratoria. A nivel renal se ve una leve disminución en la depuración de creatinina, y otros metabolitos.

El peso de la madre durante el embarazo aumenta a expensas del peso del feto, el peso del líquido amniótico, placenta y membranas ovulares, el incremento del tamaño del útero, la retención de líquidos maternos y el inevitable depósito de grasa en tejidos maternos. El metabolismo de la madre también incrementa durante el embarazo.

La frecuencia cardíaca aumenta hasta una media de 90 latidos por minuto. La tensión arterial se mantiene constante o menudo ligeramente disminuida. La resistencia venosa aumenta, en especial por debajo de la cintura gestante. El corazón tiende a aumentar de tamaño, condición llamada hipertrofia ventricular especialmente izquierda y desaparece a las pocas semanas después de dar a luz. La presencia circulante de prostaglandinas causa vasodilatación en oposición a los vasoconstrictores fisiológicos angiotensina y noradrenalina, en especial porque la angiotensina II aumenta para mantener la presión arterial normal.
Los importantes cambios fisiológicos y emocionales que experimenta la mujer durante el embarazo producen también una serie de molestias que son típicas de este estado, que van cambiando a medida que el embarazo va desarrollándose, y que dependen también de cuántos embarazos hay haya tenido la mujer, su situación socioeconómica, etc.

Si bien no hay reglas fijas y estándares, aquí se describen los cambios más frecuentes que sufre el cuerpo de una mujer durante su embarazo:

• Aparato digestivo: Las molestias digestivas son habituales en el primer trimestre de gestación, en el que la mujer puede sufrir de acidez, náuseas y vómitos, causados ​​sobre todo por los cambios hormonales que está experimentando. Los consejos médicos habituales pasan por la reducción de la cantidad de las ingestas sumada a un mayor número de ingestas cada día, además de cambios en la dieta y la administración de antieméticos.

Este aumento de las náuseas y los vómitos coincide con un momento de grandes cambios en el desarrollo del feto y en el que es muy sensible a las posibles sustancias tóxicas que pudiera consumir la madre. Las mujeres que tienen más náuseas, y que por tanto, restringen el consumo de alimentos potencialmente dañinos, tienen menos posibilidades de tener bebés con malformaciones. Por último, también puede ocurrir que las encías tengan más sensibilidad, se congestionen y, en algunos casos, sangren.

• Equilibrio: Son habituales también los mareos producidos por los cambios bruscos de posición pero también para permanecer mucho tiempo sin moverse.
• Vientre: A partir de la segunda mitad del embarazo, la mujer puede notar que su vientre se pone duro, el motivo es la contracción del útero en prepararse para el parto. También son habituales los pinchazos y tirones leves o moderadas encima del pubis y lateralmente, el motivo es el estiramiento de los ligamentos redondos. También sobre la segunda mitad del embarazo la mujer puede comenzar a sentir los movimientos del feto; a medida que la gestación avanza, alguno de estos movimientos puede llegar producir molestias o cierto dolor.
• Piernas: Las molestias más habituales en las piernas son los calambres y la sensación de tenerlas hinchadas (causada por la retención de líquidos).
• Espalda: El aumento de peso puede producir molestias en la espalda.
• Picores: Los picores se producen habitualmente en la zona vaginal, motivados por el aumento de flujo, y en la piel del vientre y los pechos, motivados por el estiramiento.
• Sistema excretor: El sistema sistema excretor también se ve afectado por el embarazo. Es habitual que la mujer tenga que miccionar con más frecuencia para la reducción de la vejiga motivada por la presión del útero. El tránsito intestinal puede verse modificado, también, con la aparición de estreñimiento o, en algunos casos, de hemorroides. El consejo médico habitual es el cambio de la dieta, incorporando más alimentos ricos en fibra y una mayor ingesta de agua, además de la práctica regular de ejercicio físico.

Fases del embarazo

Primer trimestre

Tradicionalmente, los profesionales médicos han calculado la evolución de un embarazo basándose en una serie de puntos definidos, incluyendo el día de la última menstruación, la ovulación, la fertilización, la implantación y la detección química. En medicina, el embarazo se inicia técnicamente cuando el embrión se implanta en el revestimiento del endometrio del útero de la mujer. La mayoría de las mujeres embarazadas no notan ningún signo ni síntoma específico de la implantación, salvo algunas que tienen un sangrado mínimo. Tras la implantación, el endometrio uterino se llama la decidua. La placenta, que está formada en parte por la decidua y en parte de las capas externas del embrión, conecta el embrión en la pared uterina para permitir el desarrollo del mismo, mediante la absorción de nutrientes, la eliminación de residuos, y el intercambio de gases a través de suministro de sangre de la madre. El cordón umbilical es el cable de conexión entre el embrión o el feto y la placenta. El embrión en desarrollo se somete a un gran crecimiento y cambios durante el proceso de desarrollo fetal.

Durante este primer trimestre el cuerpo de la mujer sufre grandes cambios. Poco después de la concepción, los pezones y areolas comienzan a oscurecerse debido a un aumento temporal de las hormonas. Este proceso continúa durante todo el embarazo.

Las náuseas ocurren en aproximadamente el setenta por ciento de todas las mujeres embarazadas, y en general mejoran después del primer trimestre. A pesar de que son más frecuentes en las mañanas, pueden tener lugar durante cualquier momento del día.

Las primeras 12 semanas de embarazo se considera que constituyen el primer trimestre. Dependiendo del sistema de cálculo, las primeras dos semanas del primer trimestre se calculan como las dos primeras semanas de embarazo a pesar de que el embarazo no existe realmente. Estas dos semanas son las dos semanas antes de la concepción y de la mujer, estimando desde la fecha del último periodo.

La tercera semana es la semana en que se produce la fecundación y la cuarta semana es el período en la implantación se lleva a cabo. En la cuarta semana, el óvulo fecundado llega al útero y se esconde en la pared que le proporciona los nutrientes que necesita. En este punto, el cigoto se convierte en un blastocisto y se empieza a formar la placenta. Además, la mayoría de las pruebas de embarazo pueden detectar un embarazo a partir de este semana.
La quinta semana marca el inicio del periodo embrionario. Esto es cuando el embrión desarrolla el cerebro, la médula espinal, el corazón y otros órganos que comienzan a formarse.

En este punto, el embrión se compone de tres capas, de las cuales la superior (llamada el ectodermo) dará lugar a la capa más externa del embrión: la piel, así como el sistema nervioso, los ojos, la oído interno, y muchos tejidos conectivos. El corazón y el comienzo del sistema circulatorio, así como los huesos, músculos y riñones se componen del mesodermo (la capa intermedia). La capa interna del embrión servirá como punto de partida para el desarrollo de los pulmones, intestino grueso y vejiga urinaria. Esta capa se conoce como el endodermo. Un embrión a las 5 semanas es normalmente entre 1,6 y 3,2 milímetros.

En la sexta semana, el embrión irá desarrollando las funciones básicas faciales. En este momento sus brazos y piernas empiezan a crecer, y el embrión hace entre 4,2 y 6,4 mm. En la siguiente semana, el cerebro, la cara, los brazos y las piernas se desarrollan rápidamente. En la octava semana, el embrión comienza a moverse y en las siguientes 3 semanas, los dedos del embrión, el cuello y los genitales también se desarrollan. Una vez que el embarazo llega al segundo trimestre, todos los riesgos de aborto espontáneo y defectos de nacimiento son mucho menores.

Segundo trimestre

Al final del segundo semestre, la expansión del útero crea una barriga visible. Aunque los pechos se han ido desarrollando internamente desde el principio del embarazo, los cambios más visibles aparecen a partir de ese momento.

El segundo trimestre es el período que comprende las semanas 13 a 28 del embarazo. La mayoría de las mujeres se sienten con más energía en este periodo, y comienzan a aumentar de peso y las náuseas eventualmente desaparecen. El útero, el órgano muscular que mantiene el feto en desarrollo, se puede expandir hasta 20 veces su tamaño normal durante el embarazo.

Aunque el feto comienza a moverse y toma una forma humana reconocible durante el primer trimestre, no es hasta el segundo trimestre que el movimiento del feto, conocido en inglés como quickening, se puede sentir a menudo. Esto suele ocurrir en el último mes, más concretamente en la semana del 20 al 21, o las 19 semanas si la mujer ha estado embarazada antes. Sin embargo, no es raro que algunas mujeres no sientan los movimientos del feto hasta mucho más tarde. La placenta actúa plenamente en este momento y el feto genera insulina y orina. Los órganos reproductivos distinguen ya el feto como macho o hembra.

Tercer trimestre

Durante el tercer trimestre es el período donde se gana más peso, tanto la mujer como el feto. El feto crecerá más rápidamente durante esta etapa, ganando hasta 28 gramos por día. El vientre de la mujer se empieza a transformar porgressivament conforme el feto inflexiona buscando una posición hacia abajo, preparándose para nacer.

Durante el segundo trimestre del embarazo, el vientre de la mujer habría sido muy vertical, mientras que el tercer trimestre caerá muy bajo, y probablemente la mujer será capaz de levantar su vientre hacia arriba y hacia abajo. El feto comienza a moverse con regularidad. El movimiento fetal puede llegar a ser muy fuerte y ser molesto para la futura madre. A menudo el ombligo de la mujer “salta” fuera, en posición convexa, debido a la expansión de su abdomen.

Este periodo del embarazo puede llegar a ser incómodo, causando síntomas como un control débil de la vejiga y dolor de espalda. Los movimientos del feto se vuelven más fuertes y más frecuentes. A través del desarrollo de su cerebro, ojos y músculos, se prepara para su viabilidad fuera del útero. La mujer puede sentir que el feto gira y puede causarle dolor o incomodidad cuando está cerca de sus costillas o columna vertebral.

Hay un proceso de acoplamiento durante el tercer trimestre, es decir, la cabeza del feto desciende a la cavidad pélvica. El perenium y el cuello uterino se acoplan más y la cabeza se puede sentir por vía vaginal. Este movimiento libera los pulmones de la mujer, que puede respirar con más tranquilidad. Sin embargo, se reduce severamente la capacidad de su vejiga, aumenta la presión sobre el suelo pélvico y el recto, y la madre puede experimentar la sensación permanente de que el feto caerá en cualquier momento.

Es durante este tiempo que un bebé nacido prematuramente puede sobrevivir. Con la medicina moderna (cuidados intensivos), la tecnología ha aumentado en gran medida la probabilidad de que los bebés prematuros sobrevivan, y ha hecho retroceder los límites de la viabilidad de fechas muy tempranas de lo que sería posible sin la tecnología actual. A pesar estos avances, el nacimiento prematuro sigue siendo una grave amenaza para el feto, y puede dar lugar a problemas de salud en la edad adulta, incluso si el bebé sobrevive.

Psicología

Las mujeres gestantes suelen vivir el embarazo de manera positiva. Disfrutan de la experiencia y de los cambios que se producen en su cuerpo. Muchas suelen encontrarse más guapas y asumen estos cambios como una parte de este proceso. Por eso también es importante el refuerzo positivo de la pareja y / o del entorno, ya que el embarazo y la maternidad deben entenderse como una experiencia que se acostumbra a vivir con mucha normalidad. Los cambios emocionales que experimentan las mujeres gestantes son:

• Sentimiento de alegría y optimismo por el embarazo.
• Sentimientos ambivalentes.
• Cambios de humor.
• Sensación de inseguridad.
• Preocupación por el bienestar del feto.

A veces, durante el embarazo también se pueden producir situaciones que pueden favorecer la sensación de inseguridad, de angustia, los cambios de humor, etc. En estos casos las gestantes necesitarán el apoyo emocional de la pareja y del entorno, así como el consejo profesional.

Control y seguimiento

Los consejos, el control y la relación con los profesionales de la salud ayudan a tener un embarazo saludable. Es muy importante que la gestante se responsabilice de su embarazo y que asista a las consultas para realizar las pruebas indicadas. Se recomienda que la primera visita tenga lugar antes de la segunda falta, encontrada a partir de la cual se establecerá el calendario de visitas y pruebas.

• Visitas periódicas: A menudo una embarazada se visita periódicamente con su médico de cabecera: Durante la primera visita se realiza el historial de salud de la mujer y se suele entregar un carné de embarazada, se hace una primera exploración, se valora la inicio de tratamientos (ácido fólico, yodo, etc.) y se establece, si se desea, el calendario o las fechas para practicar el diagnóstico prenatal (detección del riesgo de síndrome de Down, de Edwards y espina bífida, u otros patologías producidas por una anomalía en los cromosomas). En este momento a menudo se establece el calendario de ecografías y de análisis clínicos. El ritmo de visitas se adapta a cada caso porque hay situaciones que pueden requerir más control del embarazo. Durante las visitas posteriores se hacen aclaración de dudas y problemas, así como se lleva un controles del peso, tensión arterial, presencia de hinchazón, crecimiento del útero, auscultación del latido cardíaco.
• Diagnóstico prenatal: Durante el primer trimestre a menudo se realiza un diagnóstico prenatal. Se realiza cuando el primer control del embarazo es antes de las catorce semanas de gestación. Consiste en un análisis de sangre y una ecografía que mide el pliegue de la nuca del feto. Si el resultado indica que se trata de un embarazo de riesgo bajo, se siguen los controles periódicos habituales del embarazo. En cambio, si el resultado da un embarazo de alto riesgo, se informa a la madre de la posibilidad de realizar una prueba diagnóstica invasiva, que puede ser la biopsia corial o la amniocentesis.
• Diagnóstico del segundo trimestre: Durante el segundo trimestre se realiza otro diagnóstico y un análisis de sangre. Entre las semanas 18 y 20 de gestación conviene realizar una ecografía a todas las gestantes para estudiar la anatomía del feto y diagnosticar precozmente defectos del tubo neural.
• Plan de nacimiento: Es una herramienta que debe permitir a la mujer ya su pareja expresar al equipo de obstetricia o ginecología cuáles son sus expectativas y necesidades de apoyo y cómo quieren vivir el nacimiento de su hijo o hija.

Nutrición en el embarazo

Una dieta equilibrada y nutritiva es un aspecto importante de un embarazo saludable. Comer una dieta saludable, equilibrada de carbohidratos, grasas y proteínas, y comer una variedad de frutas y verduras, en general se asegura una buena nutrición. La aportación de alimentos o de nutrientes determinados varía a lo largo del embarazo y aumenta la necesidad de ácido fólico y de las vitaminas A, B, C y D. En el segundo y tercer trimestre también aumenta la necesidad de proteínas, calcio, yodo y hierro. Para alcanzar estos requerimientos, hay que consumir en proporciones adecuadas las raciones de alimentos de los diferentes grupos. Se recomienda comer poco y mucha variedad de alimentos más que no comer mucho y poca variedad de alimentos.

Se ha demostrado que el consumo de ácido fólico pre-concepcional (también llamado vitamina B9) disminuye el riesgo de defectos del tubo neural del feto, como espina bífida, un grave defecto de nacimiento. El tubo neural se desarrolla durante los primeros 28 días del embarazo, lo que explica la necesidad de garantizar una ingesta adecuada antes de la concepción.  El folato es abundante en espinaca (frescos, congelados o enlatados), y se encuentra en verduras de hoja verde, por ejemplo, ensaladas, remolacha, brócoli, espárragos, cítricos y melones, garbanzos (es decir, en forma de hummus o falafel) y huevo.

Conviene también evitar embutidos crudos o poco curados si no están bien cocinados, así como los patés de línea fría, pescado ahumado que se tenga que mantener refrigerado, cualquier alimento crudo de origen animal, leche o derivados lácteos no pasteurizados y productos que contienen huevo crudo o poco cocinado. Se recomienda seguir las recomendaciones generales para la manipulación de los alimentos como, por ejemplo, lavarse las manos con agua tibia y jabón antes y después de manipular alimentos crudos, o cobre suficientemente los alimentos, sobre todo la carne, el pollo, los huevos y el pescado.

Incremento de peso

La ingesta calórica debe ser mayor durante el embarazo para garantizar el desarrollo adecuado del feto. La cantidad de peso ganado durante el embarazo varía en cada caso. El Institute of Medicine recomienda un aumento de peso de entre 11 y 16 kg en general para las mujeres de peso normal (índice de masa corporal entre 18,5 y 24,9). Las mujeres con un índice de masa corporal por debajo de 18.5 suelen ganar entre 12,7 y 18 kg, y las que sufren sobrepeso (IMC 25-29.9) ganan entre 6 y 11 kg.

Durante el embarazo, el aumento de peso insuficiente o excesivo puede comprometer la salud de la madre y del feto. A menudo se anima a las mujeres a elegir una dieta saludable sin importar el peso previo al embarazo. Se recomienda el ejercicio moderado durante el embarazo, tales como caminar o nadar, para embarazos saludables. El ejercicio tiene beneficios para la salud notables tanto para la madre como el bebé, incluyendo la prevención del aumento de peso excesivo.

Ejercicio en el embarazo

El ejercicio aeróbico regular durante el embarazo parece mejorar (o mantener) el estado físico, sin embargo, la calidad de la investigación al respecto es escasa y los datos son insuficientes para inferir los riesgos o beneficios importantes para la madre o en el niño.

El Comité Clinical Practice Obstetrics Committee de Canadá recomienda que todas las mujeres que no tienen contraindicaciones deben ser alentadas a participar en ejercicios aeróbicos y de fuerza acondicionada como parte de un estilo de vida saludable durante su embarazo. Normalmente, las mujeres que hacían ejercicio regularmente antes del embarazo y que tienen embarazos sin complicaciones y saludables deben poder participar en los programas de ejercicio de intensidad, como correr y hacer ejercicios aeróbicos durante menos de 45 minutos. En general, la participación en una amplia gama de actividades de ocio parece ser segura, con la prevención de las personas con un alto riesgo de sufrir caídas, como montar a caballo o esquiar o los que conllevan el riesgo de trauma abdominal, como el fútbol o el hockey.

Los informes del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos indican que, en un pasado, las principales preocupaciones de ejercicio durante el embarazo se centraron en el feto y se pensaba que cualquier beneficio potencial maternal que se compensaría con los posibles riesgos para el feto. Sin embargo, informes más recientes sugieren que en los embarazos sin complicaciones, es muy improbable que se pueda llegar a provocar lesiones fetales. De todos modos, recogen diversas circunstancias en que una mujer debe consultar a su médico antes de continuar con un programa de ejercicios.

Las contraindicaciones incluyen: Sangrado vaginal, disnea antes del esfuerzo, mareos, dolor de cabeza, dolor en el pecho, debilidad muscular, trabajo de parto prematuro, disminución de los movimientos fetales, pérdida de líquido amniótico, y dolor en la pantorrilla o hinchazón (por descartar tromboflebitis).

Actividad sexual

La mayoría de las mujeres pueden seguir participando en la actividad sexual durante el embarazo. La mayoría de las investigaciones, sin embargo, sugieren que durante el embarazo disminuyen tanto el deseo sexual como la frecuencia de las relaciones sexuales. El sexo durante el embarazo es un comportamiento de bajo riesgo, excepto cuando el médico informa que evitar las relaciones sexuales por razones médicas particulares. En caso contrario, para una mujer embarazada sana que no está enferma o débil, no hay manera más segura o correcto de tener sexo durante el embarazo: es suficiente aplicar la regla del sentido común y que ambas partes eviten presionar el útero, o el peso total de la pareja en un vientre embarazado.

Uso de medicamentos

Los médicos recomiendan tomar sólo la mediación recomendada por los profesionales que atienden el embarazo. Los medicamentos utilizados durante el embarazo pueden tener efectos temporales o permanentes en el feto. Una de las principales preocupaciones es sobre la teratogenicidad de los medicamentos. En algunos países los medicamentos han sido clasificadas en las categorías A, B, C, D y X, un sistema de calificación para proporcionar orientación terapéutica basada en los beneficios potenciales y los riesgos fetales. Los medicamentos que, incluyendo algunos multivitaminas, han demostrado ningún riesgo fetal después de los estudios controlados en humanos se clasifican en la categoría A. Por otro lado, medicamentos como la talidomida con los riesgos fetales probados se clasifican como categoría X.

Exposición a toxinas

Varias toxinas representan un riesgo significativo para los fetos durante el desarrollo:

• Alcohol: El consumo de alcohol durante el embarazo puede causar síndrome de alcoholismo fetal, un síndrome de nacimiento de efecto permanente. Algunos estudios defienden que el consumo moderado de alcohol durante el embarazo podría no suponer un riesgo para el feto, aunque ninguna cantidad de alcohol durante el embarazo puede garantizar que sea absolutamente seguro.
• Tabaco: Los niños expuestos al humo del cigarrillo pueden experimentar una amplia gama de problemas de comportamiento, neurológicos y físicos.
• Marihuana: El consumo de marihuana durante el embarazo se asocia con deficiencias en el lenguaje, la atención, las áreas de funcionamiento cognitivo y la conducta delictiva en los hijos, hasta la adolescencia.
• Drogas: Aparte del tabaco y el alcohol, el resto de drogas que se consumen pasan directamente al feto y le producen efectos nocivos. Hay más riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y sufrimiento fetal.
• Vacunaciones: El embarazo es una oportunidad para evaluar el estado vacunal de los futuros padres. Es deseable que los padres estén vacunados correctamente. Antes de que la madre quedara embarazada debería estar inmunizada contra las enfermedades que pueden suponer un riesgo especial para el feto o para el recién nacido, como la rubéola, el tétanos y la varicela.
• Mercurio: El mercurio y metilmercurio son dos formas de mercurio que pueden suponer riesgos en el embarazo. El metilmercurio, un contaminante mundial de mariscos y peces de agua dulce, es conocida por producir efectos adversos del sistema nervioso, especialmente durante el desarrollo del cerebro. Comer pescado es la principal fuente de exposición al mercurio en los seres humanos y algunos peces pueden contener suficiente mercurio para dañar el sistema nervioso en desarrollo de un embrión o el feto, a veces lleva a problemas de aprendizaje. El mercurio está presente en muchos tipos de peces, pero se encuentra sobre todo en ciertos peces grandes.
• Contaminación: La contaminación del aire puede afectar negativamente un embarazo, que resulta en mayores tasas de nacimientos prematuros, restricción del crecimiento y problemas cardíacos y pulmonares en el bebé.
• Plomo: El sistema nervioso en desarrollo del feto es particularmente vulnerable a la toxicidad del plomo. La toxicidad neurológica se observa en los niños de las mujeres expuestas como resultado de la capacidad del plomo para cruzar la barrera placentaria. Una preocupación especial para las mujeres embarazadas es que parte de la acumulación de plomo en los huesos se libera en la sangre durante el embarazo. Varios estudios han proporcionado pruebas de que incluso exposiciones bajas maternas para conducir producen déficits intelectuales y de comportamiento en los niños.

Casos especiales

Hay embarazos que, por sus especiales circunstancias, requieren un cuidado y un seguimiento médico específico. En estos casos pueden surgir complicaciones o problemas imprevistos que deben ser atendidos rápidamente y de manera profesional para evitar colocar a la madre o el bebé en una situación de riesgo.

Factores de riesgo

Varios factores aumentan la posibilidad de que una mujer tenga un embarazo de riesgo:

• Una edad menor de 14 años o mayor a 35 años.
• Existencia de varias enfermedades anteriores o durante el embarazo, como anemia, alcoholismo, diversas cardiopatías, diabetes, hipertensión, obesidad, diversas enfermedades infecciosas, afecciones renales o trastornos mentales.
• Embarazos múltiples.
• Problemas en un embarazo previo.
• Hijos anteriores con alguna malformación.
• Peso corporal menor de 45 kg o superior a los 90 kg (varía de acuerdo a talla)
• Talla menor a 140 cm.
• Alimentarios: Los peces con alto contenido de mercurio deben ser evitados, como el tiburón, pez espada, careta y algunas atunes. Otros alimentos, como gambas, salmón, bacalao y pargo, no deben ingerir más de una vez por semana para tener un bajo contenido de mercurio.

Enfermedades crónicas

Diabetes: Si la embarazada tiene diabetes mellitus se asegurará de tener bajo control su situación antes de quedar embarazada, porque las posibilidades de tener un hijo sano y un parto normal sean lo más altas posibles. Es probable que se deba regular frecuentemente las dosis de insulina durante el embarazo, con la ayuda de un médico profesional, quien se encargará de hacer un seguimiento detallado de la cantidad que necesite en cada momento, ya que puede variar. También es probable que tenga que ir más a menudo al hospital para realizar las pruebas prenatales y deberá poner un especial cuidado en su dieta.

Cardiopatía: La mayoría de las mujeres con problemas cardiológicos llevan un embarazo perfecto, aunque a veces tengan que recurrir a los antibióticos para proteger sus arterias en el momento de dar a luz. Si padece alguna cardiopatía importante, el cardiólogo se encargará de comunicar. Las mujeres con marcapasos, un trasplante de corazón o alguna otra operación coronaria pueden llevar un embarazo seguro y normal. Las que presenten anormalidades musculares deben consultar antes de quedar embarazadas.

Complicaciones

Diabetes gestacional

Hay mujeres a las que se les diagnostica diabetes mellitus gestacional, un tipo de diabetes que se desarrolla sólo durante el embarazo y suele desaparecer poco después del parto. Los riesgos de este tipo de diabetes son menores y raramente se necesita insulina; con reducir la ingesta de azúcar suele ser suficiente. La complicación principal en los hijos de madres con diabetes gestacional es la macrosomía fetal (niños con peso mayor de 4 kilos)

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial tiene dos componentes, por ejemplo: 120/70. Un aumento de la cifra menor, la presión diastólica, es motivo de preocupación para los médicos, ya que corresponde a la medida del bombeo cardíaco en reposo. Si padece hipertensión, es recomendable que la mujer consulte a su médico antes de quedar embarazada. Si durante el embarazo desarrolla hipertensión, la atenderán en un centro de día, donde controlarán su presión. Ahora bien, en algunos casos más severos se recomendará el ingreso. En ocasiones, será necesario adelantar el parto, mediante cesárea, debido a la presión de la sangre materna en el recién nacido.

Embarazo ectópico

El embarazo ectópico es aquel que se desarrolla fuera del útero, generalmente en una de las trompas de Falopio, pero puede ser también en los ovarios, en el cuello uterino, o en órganos intraabdominales. Puede provocar dolor abdominal por el crecimiento del embrión en la trompa o por una hemorragia abdominal interna. Desafortunadamente, es difícil diagnosticar un embarazo ectópico y todavía hay mujeres que mueren como consecuencia de ello. Hay una serie de condicionantes que favorecen el aumento de riesgo de sufrir embarazos ectópicos. Entre ellos, una historia anterior de infección pélvica, el uso de un dispositivo intrauterino contraceptivos y un embarazo ectópico previo. Las mujeres que reúnan alguno de los condicionantes referidos son controladas inmediatamente en un centro maternal para asegurarse de que el desarrollo del embarazo es normal. El embarazo ectópico debe ser tratado mediante cirugía o con un fármaco. Las operaciones consisten en cirugía laparoscópica o abierta, dependiendo de las circunstancias y de las condiciones de la madre, y suelen conllevar la extirpación de la trompa afectada. Suelen causar una reducción de la fertilidad.

Anemia

El estado de anemia ya existente no es obstáculo para el embarazo: un 20% de las mujeres pueden estar algo anémicas antes de concebir. La forma más común de anemia se debe a la pérdida de sangre durante la menstruación, y es una anemia por deficiencia de hierro (cuando el nivel de hemoglobina es inferior a 12,8 g / 100 ml de sangre).

Hemorragia

Antes de las 24 semanas, una hemorragia vaginal puede desembocar en aborto. Después, el feto se considera viable, es decir que podría sobrevivir fuera del útero materno. La hemorragia después de las 24 semanas se conoce como hemorragia preparto, y las dos causas principales proceden de la placenta.

Desprendimiento de placenta

Si la placenta se desprende del útero, se producirá hemorragia. La sangre se acumula hasta rebosar por el cuello del útero, y va acompañado de dolor intenso y contracciones uterinas. Se considera una urgencia obstétrica, ya que pone en peligro la vida tanto de la madre como la del feto y puede acabar en cesárea de urgencia.

Placenta previa

Cuando la placenta está adherida a la parte inferior de la pared del útero, se denomina placenta previa. Si se encuentra total o parcialmente sobre el cuello uterino, puede resultar peligrosa durante el parto, al provocar hemorragia e interrumpir la circulación sanguínea del feto. El problema se detecta con ultrasonido. Si se produce hemorragia, la ingresarán en el hospital y el niño nacerá mediante cesárea.

Epidemiología

En Europa, la media de edad para tener hijos ha ido aumentando progresivamente en los últimos años. Al oeste, el norte y el sur de Europa, la edad media de las madres primerizas es de 26 a 29 años, frente a los 23 a 25 años de media al comienzo de la década de 1970. En España , la edad media de las mujeres en el primer parto incluso ha cruzado el umbral de 30 años. Este proceso de retraso de la edad para tener hijos no se limita sólo a Europa. Asia, Japón y Estados Unidos están viendo cómo se retrasa la edad media al primer parto, y cada vez más el proceso se está extendiendo a otros países como China, Turquía e Irán.

Interrupción del embarazo o aborto

El aborto es la interrupción espontánea o provocada del embarazo. El aborto provocado es una realidad social que ha existido siempre, al margen de las prohibiciones. A través de la historia, el aborto inducido ha sido frecuente materia de controversia por sus implicaciones éticas, morales y sociales. Ha sido prohibido o limitado en sociedades diversas y permitido en otras, aunque los abortos continúan siendo comunes incluso allí donde la presión social o la ley se oponen. No usar anticonceptivos, una mala planificación familiar o una violación pueden dar lugar a embarazos no deseados. La situación legal de los abortos voluntarios varía ampliamente a nivel internacional y en el tiempo, ya menudo es fuente de polémica social. En la mayoría de los países de Europa Occidental, los abortos en el primer trimestre eran delito hace unas décadas, pero desde entonces se han ido legalizando.